保険が体外受精をカバーしているときでさえ、高額の請求書と不便がたくさんあります

何年にもわたって成功せずに赤ちゃんを産もうとした後、ブレンナ・カミンスキーと彼女の夫、ジョシュア・プリットは体外受精を試みることにしました。

15州のみ 保険が必要 不妊治療をカバーするために、そしてカミンスキーとプリットが住んでいるフロリダはそれらの1つではありません。 それでも、エネルギー会社でのプリットの仕事からのカップルの保険はまさにそれを行い、保険プランが高価な出生力の手順をカバーしているアメリカ人の幸運な少数派の中に彼らを入れました。 カミンスキーとプリットは、IVFラウンドの費用の彼らのシェアが何であるかを計算しました:2,700ドル、彼らの方針の下での自己負担の最大額。

代わりに、2つの専門的な実践で多くの紆余曲折を経て、すべての薬を含む2ラウンドのIVFに15,000ドル以上を支払いました。 そして、 ほとんどの手順 全国的に(成功率は患者の年齢に応じて12%から49%の範囲です)、ラウンドは実行可能な妊娠をもたらしませんでした。 「これはすべて悪夢でした」と、フリーランスのマーケティングと執筆を行っている37歳のカミンスキーは言いました。 「ストレスは信じられないほどでした。」

女性の5人に1人 妊娠に問題があり、体外受精は多くの人にとって親になるための一般的な道となっています。 しかし、需要が増大しても、保険の適用範囲は限られたままです。 500人以上の従業員を抱える企業の約27%が2020年にIVFをカバーし、2015年の24%から増加しました。 マーサーによるとコンサルティング会社。

「不妊症は病気であり、そのように扱われるべきであり、保険の適用範囲はそれを反映するべきです」と彼は言いました。 カラゴールドマン博士、ノースウェスタン大学の産婦人科准教授。 「人々は不妊症を他の病気と同じように見ないことが多いため、カバレッジはしばしば不完全です。」

カミンスキーの保険会社であるイリノイ州のブルークロスとブルーシールドは、フロリダ州メルボルンの夫婦の家の近くにあるネットワーク内のIVFプロバイダーのリストを提供しました。 ネットワーク内ケアの場合、カップルが費用の20パーセントを負担することになります。 ネットワーク外のケアの場合、彼らは40パーセントを支払う必要があります。

彼らが試みた最初のネットワーク内スペシャリストは、2020年の春に、フロリダ州ビエラの近くにオフィスを構えていました。 しかし、医師の診察を受けた後、彼らはマイアミまで3時間半移動する必要があることを知り、そこで医師は3回の別々の訪問でIVF手順を実行しました。

夫婦は薬だけでポケットから約2,700ドルを支払いました。 また、不妊治療クリニックが血液検査にネットワーク外のラボを使用することを要求したため、彼らは追加の500ドルを支払いました。

2020年11月、夫婦はブルークロスプロバイダーネットワークに別の出生力医療グループを含めて、再試行することを決定しました。 それは彼の家から車で1時間のフロリダ州ウィンターパークにありました。

カミンスキーは生殖医療センターの医師を訪問し、彼らは同じ建物内の彼らの施設で開始する手順をスケジュールしました。 しかし、その施設であるオーランドアベニュー外科センターはブルークロスネットワークに含まれていませんでした。

カミンスキー氏によると、手術センターは、ブルークロスのネットワークにまもなく追加される可能性が高いと述べ、センターのケアがネットワーク内であると見なされるための免除を保険会社に申請した。 保険会社のカスタマーサービスエージェントは、彼女に免除を受けると言いましたが、書面でこれを確認しませんでした。 それでも、彼は手順を続けました。

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それは2021年に行われ、カミンスキーはウィンターパークのIVFスペシャリストの世話のためにポケットから約2,700ドルを支払うことを再び期待していました。 彼女は、体外受精で使用される薬の自己負担費用が別途発生することを知っていました。

しかし、ブルークロスは彼のケアがネットワーク外であると見なしたため、カミンスキー氏は、クリニックと彼の手術センターから6,000ドル以上の請求を受けたと述べた。 これにより、自己負担の薬剤費が4,000ドル近くになります。

カミンスキーは、ブルークロスに彼の2回目のIVFをネットワーク内として扱うようにさせるためにほぼ1年を費やしました。 ブルークロスの医師がネットワーク外の手術センターで実際のIVF手術を行った場合、ブルークロスがプロバイダーネットワークにウィンターパーク不妊治療クリニックを含めるのは不公平だと彼は述べた。 手術センターは、クリニックの医師の何人かが所有しています。

生殖医療センターの常務理事であるKHNへの声明の中で、 ステファンブラウン、カミンスキーがそれについて議論する許可を与えたとしても、カミンスキーの事件に具体的に対処することはありませんでした。 ブラウンは電子メールで、クリニックはすべての患者に対して透明であり、その手術センターはブルークロスネットワークにないことを書いています。

ブラウン氏は、返済率が低いことは、手術センターをブルークロスネットワークから遠ざけている理由ではないと述べた。 代わりに、保険会社は迅速に行動せず、手術センターをプロバイダーネットワークに追加するのに4年以上かかったと彼は言いました。 「最初にBCBSとネットワークに接続していなかった理由は、BCBSからの応答がなかったことだけに基づいていました」とBrown氏は述べています。

ブラウン氏によると、治療を行う前に、クリニックは患者に保険に基づいた手技の費用の見積もりを出します。 カミンスキーは、実験室で育てられた胚を子宮に移すためだけに、3,000ドルから4,000ドルの支払いが期待できるとの見積もりを受け取りました。

カミンスキーが治療を終えてから約1か月後の2021年3月、ウィンターパーク外科センターがブルークロスプロバイダーネットワークに追加されました。

2022年2月、KHNはプロバイダーと保険会社に連絡しました。 ブルークロスは2週間以内に、ネットワーク内の手術センターで受けたすべてのサービスを検討し、すべての請求書を全額支払うとカップルに話しました。 カミンスキーとプリットはもはやセンターに何も負っていません。 ブルークロスは当初、手術センターがネットワークから外れていたため、2020年と2021年のケアに総額21,450ドルの係争中の請求書のわずかな部分を支払うと述べていました。

ブルークロスはまた、2021年1月に、すべての外科センターの請求書がネットワーク内であると見なされるように、彼らに免除を与えたことをカップルに確認しました。 誤って免除が適用されなかったため、ネットワーク外の高額な料金に直面しました。

「それは最終的に論理的に理にかなっている」とプリットは彼の請求紛争が解決されたことを知った後に言った。 「これ以上請求書が届かないことを知っておくのは良いことです。」

ブルークロスがウィンターパークでIVFをカバーすることを決定した後、カップルはオーランドアベニュー外科センターから1,600ドルを受け取りました。

ジョン・シムリーイリノイ州のブルークロスとブルーシールドのスポークスマンは、次のように述べています。 幸いなことに、通常はすぐに修正されます。」

ただし、この場合はほぼ1年かかりました。

専門家によると、カミンスキーのケースは、人々が体外受精をカバーしている場合でも、巨額の請求書が残される可能性があることを示しています。 また、保険会社からのネットワーク内プロバイダーリストは常に正確であるとは限りません。 「おとり商法のように感じます」と、ジョージタウン大学健康保険改革センターの研究教授兼共同ディレクターであるサブリナ・コレットは述べています。

新しい連邦保険法であるノーサプライズ法が2022年1月に施行されました。これは、保険会社のプロバイダーディレクトリが誤った情報を提供する場合、患者はネットワーク内の費用分担額を超える金額を支払う必要がないことを示しています。

カミンスキーやプリットのような場合に法律が適用されるかどうかは不明です。 たとえそうだったとしても、法律は彼らにとって遅すぎた。

Resolve:National InfertilityAssociationのエンゲージメントディレクターであるBetsyCampbell氏は、Kaminskiの事例は、保険の適用範囲が必ずしも患者を中心に設計されているとは限らないことを示していると述べた。 「不妊治療は、実験室での作業、手術、麻酔を含む非常に複雑な一連の手順であり、保険システムが常に尊重されているとは限らない方法で提供する必要があります」と彼は言いました。

キャンベル氏によると、保険は、必要なケアを受けるためにカップルをハードルにさらすことが多すぎるという。 「誰もが家族を始める権利を持っているべきであり、あなたがどの雇用主のために働いているか、あなたがどの州に住んでいるか、あなたが書くことができる小切手の大きさは関係ありません」とキャンベルは言いました。

カミンスキーとプリットは子供を持つことをあきらめていません。 今のところ、彼らは体外受精以外の出生力治療を検討しています。

今月のビルは、 KHN Y NPR それは医療費を分析して説明します。 私たちと共有したい興味深い医療費がありますか? それについて教えてくださいKHN (Kaiser Health News)は、健康問題に関する詳細なジャーナリズムを作成する全国的なニュースルームです。 KHNは、ポリシー分析とポーリングに加えて、 KFF (カイザーファミリー財団)。 KFFは、国民に健康問題に関する情報を提供する寄付された非営利団体です。

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