CMSは標準化された計画と連邦ネットワークの妥当性レビューを復活させます

メディケア&メディケイドサービスセンター(CMS) 公開 2023年以降の計画年度の個人およびグループの健康保険市場の主要な方針を概説する年次規則である、2023年の給付および支払いパラメーターの通知(NBPP)の最終版。 今年の広告は、バイデン政権のCMSの下で全体として提案された最初のものであり、新しいリーダーシップの優先順位と見解を反映しています。 この規則は、12月に提案された規則に含まれるほとんどの条項を終了します。 特に、ルール:


  • トランプ政権の間に排除された連邦政府が促進するマーケットプレイスで標準化された給付プランを復元し、標準化されていない製品を提供する発行者に標準化されたオプションも提供することを要求します。 これらの計画は、消費者の混乱を減らし、計画オプションのリンゴ間の比較を可能にすることを目的としています。 ブロンズとシルバーのプランには控除対象が適用されますが、標準化されたプランには処方薬の(共同保険ではなく)自己負担のみがあります。
  • 時間と距離の基準およびより多くの重要なコミュニティプロバイダーに基づいて、ヘルスプランプロバイダーネットワークに厳格なネットワーク妥当性基準を実装し、連邦政府によって促進されるマーケットプレイスのネットワーク妥当性ネットワークのレビューにおける連邦政府の役割を再開します。
  • 医療損失率(MLR)規制を改訂して、発生した請求または品質改善活動(QIA)として報告できるコストをいくらか制限します。
  • 差別のない基準を満たすために、個々の市場または小グループの健康保険給付の設計は「臨床ベース」でなければならないことを要求します(当初提案されたルール終了後60日ではなく、2023年または計画更新時に開始)。 CMSは、発行者がピアレビューされた臨床的証拠を指摘して、利益の設計が差別的でないことを示すことができるようにすることを要求する提案を最終決定しませんでした。


この規則は、性的指向または性同一性に基づく差別に対する保護を復活させるというCMSの提案には含まれていません。 代わりに、CMSは、Affordable Care Act(ACA)のセクション1557に基づく今後の規制が問題に対処すると述べています。


最終的なNBPP2023でポリシーを選択します


標準化された計画。 CMSは、連邦政府によって促進されたマーケットプレイスに標準化された計画設計を再導入するという提案を完成させました。 連邦規則は州のマーケットプレイスには適用されません。そのうちの10件はすでにそのようなプランを提供しています。


標準化されたプランは、発行者間で同じコスト共有パラメーターを使用して提供される統一されたプラン設計であり、メンバーがプランを簡単に選択して比較できるようにします。 初期化 2017年 Y 2018年 支払いアドバイス、CMSは標準化されたプランパラメータを定義し、オンライン検索で特定の表示とフィルタリングの利点を提供しましたが、発行者はそれらを提供する必要はありませんでした。 トランプ政権は、このアプローチを廃止しました 2019年 支払い通知が、その決定は後に連邦訴訟で覆されました。 2021年、CMSは、2022年の標準化された計画を復活させるのに十分な時間がないことを示し、今年の支払い通知に問題を残しました。


2023年までに、CMSは標準化された計画を強制的に復活させます。 この規則では、資格のある健康保険(QHP)の発行者が、保険会社が標準化されていない製品を提供する製品タイプ、金属層、およびサービスエリアごとに標準化された計画を提供する必要があります。


ネットワークの適応。 CMSは、わずかな変更を加えて、QHPネットワークのレビューに関する提案された要件を最終決定し、トランプ政権の間に州の規制当局への服従を強化するという方針を覆しました。 ルールは州のマーケットプレイスには適用されません。


計画年2023年から、連邦政府は、連邦政府が促進するマーケットプレイスのネットワークをレビューし、計画がレビューされる基準を決定する上で、より積極的な役割を再開します。 2019年の支払い通知は、「州に十分なネットワーク妥当性レビュープロセスが実施されている場合」に州に延期されました。 2023年の規則に基づき、CMSは、州が計画管理機能を実行し、州が定量的なネットワーク妥当性基準を適用および実施する場合を除き、連邦政府が促進するすべてのマーケットプレイス州でQHPネットワークのレビューを再開します。 。


2023年の計画では、CMSは、 発行者への最終書簡メディケアアドバンテージで使用される指標と同様に、郡ごとにプロバイダーまでの時間と距離を測定します。


ネットワークの妥当性に関する2つの規定は、提案どおりに最終決定されませんでした。 まず、CMSは、ネットワークの妥当性を、コストシェアが最も低いネットワーク層のプロバイダーが測定するという要件を排除しました。 そして第二に、規則は予約待機時間の見直しを最終決定しましたが、計画年2024までその実施を延期しました。


医療損失率。 CMSは、QIAで発生した請求と費用の報告を明確にするために、MLR規制の修正を最終決定しました。 MLR規則では、個人またはグループの健康保険の発行者は、保険料収入の最低割合を発生した請求またはQIAに費やすか、保険契約者に差額を払い戻す必要があります。 このルールでは、CMSは、発生した請求の法定定義を修正して、医療提供者へのインセンティブまたはボーナスの支払いが、「明確に定義された、客観的に測定可能な臨床または品質改善基準にリンクされている」場合にのみ発生した請求としてカウントされることを明確にします。サプライヤーに適用します。」 CMSはまた、QIAに起因する可能性のある計画間接費を含め、「間接」コストがQIAから除外されることを明確にしています。


差別的な利益の設計。 CMSは、マーケットプレイスで販売されているQHPを含む、個人市場および小グループの健康保険の補償範囲の福利厚生設計における無差別のより包括的な基準を採用しています。 以前の規制では、これらの計画で、「個人の年齢、予想される寿命、現在または予想される障害、医学的依存度、生活の質、またはその他の健康状態」に基づいて区別する給付設計を使用することを禁止しています。 最終規則では、この基準を満たすには、福利厚生の設計には「臨床的基盤」が必要であると指定されていますが、CMS しない 利益設計の基準として、「現在および関連する査読付き医学雑誌の記事、診療ガイドライン、認定された政府機関または同様の情報源からの推奨事項」を含む「証拠に基づくガイダンスをカバレッジおよびプログラム上の決定に組み込む」ことを提案しているため、最終決定します。 」


健康の公平。 CMSは、人種、民族、郵便番号、補助金情報など、リスク調整の目的で追加情報を収集して提出する計画を要求するという提案を最終決定しました。 発行者は、2023年と2024年に利用可能なデータソースを使用してこの情報を報告する必要があります。 2025年には、発行者は、このデータがまだ収集されていない場合は、このデータを収集して完成させるために誠意を持って努力する必要があります。 CMSはまた、2023年以降、QHP発行者に、必要な品質改善戦略内の特定のトピック領域として健康とヘルスケアの格差に対処することを要求するという提案を最終決定しました。



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